메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단이 공개됐다. 병원은 한 곳, 의원은 3곳이다.보건복지부는 건강보험 요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단을 12일부터 6개월 동안 홈페이지에 공개한다고 밝혔다. 명단 공표는 매년 상·하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있는데 복지부 홈페이지뿐만 아니라 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지자체 홈페이지에도 공고한다.거짓청구로 공표된 요양기관은 구체적으로 병원 1곳, 의원 3곳, 약국 1곳, 한의원 2곳이다. 이 중 한의원 한 곳과 병원 한 곳은 폐업했다. 이름을 올린 병원은 무자격자가 실시한 진료비를 거짓 청구해 업무정지 55일의 행정처분을 받았다.보건복지부 홈페이지 갈무리거짓청구 금액은 3000만원 이상~4500만원 미만이 4곳으로 가장 많았고 4500만원 이상도 1곳이었다. 최고 거짓청구 금액은 4627만원이었다. 최고 거짓청구금액 비율은 39.4% 수준이었으며 거짓청구 금액 비율이 10% 미만인 기관이 6곳이었다.명단이 공표된 한 의원은 비급여 대상인 '본인 희망에 의한 건강검진'을 하고 비용을 수진자에게 받았음에도 진찰료 등을 요양급여비로 이중청구했다. 14개월 동안 1736만원의 급여비를 타갔다. 복지부는 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치를 취했다.명단 공표 대상 요양기관은 급여비를 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정한다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하고 20일 동안 소명 기회를 부여한 후 재심의를 거쳐 최종 확정했다.복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=전진표 변호사 의료비는 건강보험법령에 의거 급여비용과 비급여비용으로 구분된다. 급여비용은 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목이고 비급여비용은 건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 항목인데, 비급여비용의 경우 병원이 자체적으로 정하기 때문에 병원마다 금액에 차이가 있을 수 있다. 정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료선택을 지원하기 위한 차원에서 여러 관련 제도를 운영하고 있다. 의료기관에 가서 도수치료나 시력교정술 등 비급여 진료를 받을 경우 사전에 환자 또는 보호자에게 비급여항목과 진료비용을 직접 설명하도록 하는 비급여 사전설명 제도, '의료기관 개설자'가 비급여 진료비용을 환자나 환자 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하는 비급여 진료비용 고지제도 등이 이에 해당한다. 이와 관련해 의료기관이 종종 비급여로 진료를 한 후 환자에게 그 비용을 부담하게 한 다음 건강보험공단에 급여비용으로 이중청구를 하는 경우가 있는데 이와 관련된 판례를 소개하고자 한다. A한의원은 2013년도부터 2015년도까지 16개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 조사결과 보건복지부는 A한의원이 비급여대상인 ‘장 튼튼 프로그램’을 실시한 후 수진자로부터 진료비를 비급여로 받았음에도 진찰료 및 한방시술료 등 867건을 건강보험공단에 이중으로 청구한 것으로 보았고, A한의원에게 53일의 업무정지 처분을 하였다.이 사례에서 쟁점은 비급여대상인 성장기 패키지 프로그램에 등록한 수진자들에게 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 침 치료, 뜸치료 등 급여대상 치료를 병행한 경우 해당 치료에 대해 별도로 급여청구가 가능한지 여부였다. A한의원은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소청구소송을 제기하였고, 소송 결과 1심부터 3심까지 모두 승소했다.재판부는 다음과 같은 이유로 A한의원의 청구가 부당청구가 아니라고 판단하였다.첫째, 해당 프로그램 치료 중 진료, 침 치료, 뜸 치료는 급여항목에 해당한다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램에 등록을 한 것은 맞지만 해당 프로그램 기간이 종료되어 비급여대상 자체가 아니다.둘째, A한의원이 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고 그에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다. 이와 관련해 보건복지부는 실제로 치료가 이루어졌더라도 비급여대상인 프로그램의 부수적인 프로그램에 불과하므로 비급여대상으로 보아야 한다고 주장하지만, 일부 수진자의 경우 위 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없고, 해당 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이루어지지 않았으며, 진료횟수와 기간이 해당 프로그램의 내용과 부합하지 않는 등 처음부터 해당 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자도 있다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있다.셋째, 일부 수진자의 경우 해당 프로그램을 적용받기는 했지만 이에 수반되는 것으로 보기 어려운 상병에 대한 진료를 받기도 하였다.넷째, 해당 프로그램 중 식욕부진, 조발사춘기와 관련해 치료를 받은 수진자들의 경우 비급여대상이라고 보기 위해서는 그 수진자들에 대한 진료, 침 치료, 뜸 치료가 업무나 일상생활에 지장이 없었다거나 오로지 예방진료였다는 점이 입증이 되어야 하는데 이를 인정할 만한 구체적이고 객관적인 자료가 없다.해당 사건에서는 A한의원이 현지조사 당시 서명, 날인한 확인서가 문제가 되기도 하였다. A한의원은 현지조사 과정에서 ‘일부 환자에 대해 실제로는 비급여로 비용을 징수하고 프로그램을 시술 시행하였으나 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있습니다’는 문구가 인쇄된 확인서에 자필 서명을 하였는데, 그것이 부당청구를 모두 자인한 것인지 여부가 문제가 되었다. 이와 관련해 재판부는 A한의원이 위 확인서 작성 이후 세부적인 사실확인서의 작성을 재차 요구받았으나 이를 거절하였다는 점, ‘부당청구명단’이 첨부된 부당청구사실확인서에도 역시 날인을 거부하였다는 점 등에 비추어 부당청구를 모두 인정한 것이라고 보기는 어렵다고 판단했다.해당 사건에 비추어볼 때, 의료기관이 비급여 진료시 이중청구의 논란을 피하기 위해서는 진료차트상 비급여 진료 부문과 급여진료 부문을 구분하여 상병명을 기재하고 그에 따른 진단과 처방하는 일련의 진료행태가 필요하다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 최근 보건복지부에서 22년도 거짓청구 병·의원 명단을 공개하였는데, 의원 9곳·한의원 6곳·치과 4개소·한방병원 1곳의 명단이 공개되었다.(관련기사 클릭 : 본매체 2023.2.6자 기사 참조) 보건복지부는 불필요한 건강보험재정 누수방지 등의 목적으로 매년 거짓청구 등 의심 의료기관에 대한 현지조사를 실시하고 있고, 보건복지부 홈페이지에 공개된 연도별 현지조사 현황을 보면 아래와 같이 매년 442개~832개 기관에서 79억원~361억원의 부당금액이 환수되었다. 구분조사기관 수부당기관수부당 적발률부당 금액2017년81672188.4%260억원2018년1,04079176.2%361억원2019년97683285.2%335억원2020년556442７９.５%79억원공표된 거짓청구 병의원 중 A 의원은 피부관리 목적으로 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 부당이득금 8,534만원을 챙겼다. 이 경우 A 의원은 어떤 의료행정처분을 받았을까? 답은 A 의원은 네 종류 행정처분을 받게 된다. 첫째, A 의원은 부당청구한 8,534만원을 건보공단에게 전액 반환해야 하고 동시에 이러한 거짓청구에 대하여 업무정지 처분을 받게 되는데, 최저 5일에서 최고 365일까지 의원 문을 잠시 닫아야 된다. 예를 들어 이 의원이 조사대상 기간 36개월 동안 요양급여비용 총액이 21억원이라 가정했을 때, 월평균 부당금액이 약 240만원과 부당비율 4%로 60일 업무정지처분을 받게 된다. 다만, 의원 문을 닫았을 때 입원환자나 지역 주민의 진료 보장을 위해 업무정지 처분에 갈음하는 과징금으로 대체할 수 있는데, 이때 과징금은 업무정지 기간에 따라 부과되고 그 금액은 부당금액의 2배부터 5배까지이다.A 의원의 경우 업무정지 기간이 60일이었기 때문에 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다는 규정(건강보험법 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 참조)에 따라 8,543만의 5배인 약 4억 3천만원의 과징금을 물어야 한다. A 의원은 업무정지나 과징금 둘 중에 한가지를 선택할 수 있으나, 이는 보건복지부 승인사항이다.둘째, 부당금액을 반환하고, 업무정지 또는 과징금을 납부하여도 형사 처벌을 받게 된다. A 의원은 요양급여비용을 거짓청구 했기 때문에 보건복지부장관은 A 의원을 국민건강보험법에 따라서 의원 소재지 경찰서로 형사 고발을 하게 된다(국민건강보험법 제115조 벌칙 규정 참조). A 의원 원장은 경찰서, 검찰 등 수사기관의 조사를 받고 기소가 되고 약식명령이 아닌 구공판시 법원에서 형사재판을 받게 된다. A 의원 원장은 2년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다.셋째, 진찰료 등 이중청구 한 거짓청구 행위는 의료법에 따라 1년의 범위내에서 (면허)자격정지처분을 받는다. 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 1년의 범위 내에서 면허자격을 정지시킬 수 있다(의료법 제66조 참조).넷째, 마지막으로 국민건강보험법에 정해 놓은 일정 기준 이상인 경우 보건복지부, 건강보험심사평가원, 건강보험공단 누리집에 6개월간 의원 명칭, 주소, 원장의 실명, 위반 내용 등이 공표하게 된다. 일정 기준이란 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우 또는 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우이다. A의원의 경우 전자에 의거 지난 2월 달에 언론보도에 난 것처럼 언론에 공표되었다(국민건강보험법 제100조 참조).(본 매체 2023.2.6자 기사 참조)위와 같이 병의원을 경영하면서 알면서도 한순간의 실수 또는 법률적 무지 등 여러 사유로 부당청구를 하게 되면 부당이득금 반환, 업무정지처분 또는 과징금, 면허자격정지 및 위반사실 명단 공표까지 많은 법적제재와 함께 경제적 손실, 명예 실추 등이 따른다. 병의원 관계자는 관련 의약 단체나 관련 기관의 청구제도, 법령 고시 지침 등의 교육이나 제도 변화에 항상 신경을 쓰면서 병의원 운영을 하여야 할 것이다. 

메디칼타임즈=이지현 기자#1. A한의원은 내원하지도 않은 환자를 진료를 받은 것처럼 꾸며 거짓청구해 3년간 진찰료를 2억 2234억원 챙겼다. 해당 한의원은 또 실제 투약하지 않은 한중구미강활탕, 항중오적산 등을 처방‧투약한 것으로 1613만원을 거칫청구했다.#2. B의원은 피부관리 목적의 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 8534만원을 챙겼다.복지부는 거짓청구한 20개 기관의 명단을 공개한다. 보건복지부는 오늘(6일)부터 8월 5일까지 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 명단을 공개한다.이번에 정부가 파악한 거짓청구 기관은 총 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소, 치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며 명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.거짓청구 조사대상은 지난해 3월부터 8월말까지 거짓청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20%이상인 기관을 대상이다.복지부는 거짓청구 기관 중에서도 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 20개 기관을 선정했다.최종 결정에 앞서 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지해 20일동안 소명 기회를 부여하고 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정한 것.보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행하겠다"고 전했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자올 하반기부터 진료비 이중청구를 각별히 주의해야한다. 보건복지부는 올해 하반기, 비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구 항목을 주제로 2022년 건강보험 기획 현지조사를 실시한다고 27일 밝혔다.복지부는 비급여 이중청구 요양기관에 대해 기획 현지조사를 실시한다. 기획 현지조사란 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 현장에서 실시하는 조사. 이번에는 진료비 이중청구 의심 요양기관이 타깃이다.복지부는 미용 등의 비급여 대상 진료를 하고 관련 비용을 비급여로 징수한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 청구하는 사례에 주목했다.  특히 여드름 등 피부질환 진료 및 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 건강검진·예방접종을 하고 비급여로 관련 비용을 환자에게 징수한 이후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 이중 청구하는 행위가 다수 발견됐다.앞서 지난 2015년, 2016년 당시 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획 현지조사를 실시한 이후로도 진료비 이중청구 관행이 여전하다고 판단, 기획 현지조사를 추진키로 했다.보건복지부 이상희 보험평가과장은 "기획 현지조사를 사전에 예고함으로써 일선 의료기관들의 조사에 대한 수용성을 높이고, 잘못된 청구사례임을 다시 한번 인식해 올바른 청구문화가 정착되기를 기대한다"고 전했다. 

메디칼타임즈=이창진 기자비급여 이중청구와 내원일수 거짓청구 등 22개 요양기관이 거짓청구 불명예를 안았다.보건복지부는 10일 "건강보험 요양급여 비용을 거짓으로 청구한 의원 11개소와 치과의원 3개소, 한의원 7개소, 한방병원 1개소 등 22개 기관을 6개월 동안 복지부 누리집 등에 공표한다"고 밝혔다.이번 공표 대상은 지난해 하반기 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 18개 기관과 공표 처분 행정쟁송 결과 공표 처분이 확정된 4개 기관이다.공표 내용은 요양기관 명칭과 주소, 종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관 장), 성별, 면허번호, 위반행위, 행정처분 내용 등이다.주요 사례를 살펴보면, A 기관은 실제 수진자가 내원하지 않아 진료를 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 진찰료 등 1억 9460만원을 요양급여 비용으로 거짓 청구했다.B 요양기관은 환자에게 실시하지 않은 마취료와 영상 진단료 등을 거짓으로 청구하거나, 비급여 대상 진료 후 요양급여 비용을 이중 청구하는 등 8270만원을 청구했다.이번 공표 대상 22개 기관의 거짓청구 금액 총액은 약 11억 8244만원으로 부당 이득 환수와 업무정지 행정처분이 취해진다.복지부 이상희 보험평가과장은 "거짓 및 부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고, 적발된 기관의 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라면서 "거짓청구 기관에 대해 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도 공표 처분을 시행해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 비급여 대상 비용을 환자에게 부담시킨 후 다시 의료급여 비용으로 이중 청구한 의료기관들이 현지조사에서 적발됐다. 의료단체는 13일 건강보험심사평가원의 '올해 1분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례'를 의료기관에 공지하고 주의를 당부했다. 거짓청구는 진료행위가 존재하지 않았으나 관련 서류 위조와 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료를 청구하는 행위를 의미한다. 의료단체는 심평원의 의료급여 현지조사 사례를 공개하고 의료기관에 주의를 당부했다. 주요 사례를 보면, A 의원 경우 상세불명의 조현병 등의 상병으로 내원한 수급권자가 약제수령만을 위해 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 원내조제와 투약만 했지만 재진진찰료와 실시하지 않은 개인정신치료를 의료급여 비용으로 거짓청구 했다. B 의원은 피부 미용 목적 점 제거 레이저술을 위해 내원한 수급권자에게 비급여 시술 후 전액 본인부담을 징수하고 표피낭 및 바이러스사마귀 등 거짓 상병으로 티눈 제거술 등을 시행한 것으로 의료급여 비용을 이중 청구했다. 의료급여 환자에게 부당청구 사례도 공개됐다. 부당청구는 건강보험법령에서 정한 요양급여기준과 진료수가기준 등을 위반해 요양급여를 실시하고 비용을 청구하는 행위이다. C 병원의 경우, 호스피스 병동과 호스피스 요양보호사 교육원에 근무하는 간호사들이 일반병동에 근무한 것으로 신고해 2017년 2분기와 3분기 간호인력 확보수준에 따른 등급을 3등급에서 2등급으로 산정해 의료급여 비용을 부당청구 했다. D 의원은 달리 분류되지 않은 지방 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 의료급여 대상인 정밀면역검사-C형 간염항체 검사를 실시 후 의료급여비용으로 청구하지 않고 수급권자에게 징수해 본인부담금 과다징수로 적발됐다. 한편, 복지부는 올해 의료급여기관 기획현지조사 대상 항목을 본인부담 과다징수와 장기입원 사례관리로 선정하고 병의원 40개소를 대상으로 현지조사를 실시할 예정이다.

메디칼타임즈=박양명 기자 코로나 예방접종 후 근육통 등 후유증 예방 목적으로 해열진통제 아세트아미노펜 등을 처방한 후 진찰료까지 청구하는 의료기관이 있어 주의가 당부된다. 코로나19 예방접종 당일 이상반응 관련 진찰료 청구는 제한적이기 때문이다. 3일 의료계에 따르면 코로나19 예방접종 시 진찰료 청구에 대해 일부 의료기관에서 혼선을 빚고 있는 것으로 나타났다. 코로나19 예방접종 후 발생할 수 있는 근육통이나 발열 예방 목적으로 아세트아미노펜 제제인 타이레놀을 일괄 처방하는가 하면 진찰료까지 청구하는 것. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 보건복지부의 행정해석, 국민건강보험법에 따르면 코로나19 예방접종 후 이상반응을 예방하기 위한 목적으로 약을 처방하고 진찰료를 청구하는 것은 불법이다. 다만 진찰료 청구 없이 처방전을 발행하는 것은 가능하다. 복지부의 행정해석을 보면 코로나19 예방접종 후 당뇨병, 고혈압 등 타질환 진료 시 진찰료를 따로 받을 수 있다. 이는 인플루엔자 국가예방접종 지원사업(NIP) 관리지침을 반영한 것이다. NIP에 해당하는 예방접종을 할 때는 접종 당일 급여 질환 진료 시 진찰료를 따로 받을 수 있다. 다만 코로나19 예방접종비에는 예방접종 관련 진찰이 이미 포함돼 있기 때문에 백신 접종 후 대기시간에 발생한 이상반응이 생기거나 접종 당일 재내원했을 때 진찰료는 따로 산정할 수 없다. 코로나19 예방접종은 한시적으로 건강보험 적용을 받는다. 예방접종을 위한 예비진찰, 백신 접종, 백신 취급 및 보관, 접종 후 이상반응 관찰 등을 포함한 예방접종비는 1회 1만9220원이다. 또 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따르면 예방접종 후 예방진료로 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않은 경우에 실시한 행위, 사용한 약재 및 치료재료는 비급여 대상이다. 건강보험심사평가원 관계자는 "아세트아미노펜제제인 타이레놀은 일반약이기는 하지만 처방도 가능한 약"이라면서도 "코로나19 예방접종 후 당일 이상반응 예방 차원에서 한 처방은 비급여 대상으로 따로 비용을 청구하면 안 된다"라고 말했다. 그러면서 "처방전이 약국으로 가게 되면 그에 따라 약국도 조제료와 약제비를 청구하기 때문에 처방전을 발행하는 행위가 진찰료와 같은 개념"이라며 "처방을 하더라도 의원이든 약국이든 전산 청구라는 행동으로 옮기지 않으면 문제없을 것"이라고 설명했다. 일부 의료기관의 진찰료 청구에 대한 혼란을 바로잡기 위해 의사단체도 안내에 나서는 모습이다. 한 의사단체 보험이사도 "타이레놀은 일반약으로 의료기관에서는 예방접종 후 불편하면 약국에서 구입하면 된다는 정도의 안내는 할 수 있겠다"라며 "최근 예방접종 당일 진찰료 산정을 놓고 일선에서는 혼란을 빚고 있는데 정부의 행정해석 등을 제대로 숙지할 필요가 있다"고 강조했다. 이어 "자칫 급여로 타이레놀 약제를 주는 빈도가 높으면 비급여 이중청구로 현지조사 대상 등이 될 수 있기 때문에 주의가 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 진료하지도 않은 환자를 진료한 것처럼 속여 건강보험금을 타낸 의료기관들이 대거 적발됐다. 복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다고 10일 밝혔다. 사진은 기사내용과 무관함 이번에 거짓청구한 요양기관은 14개 기관으로 요양병원 1곳, 의원 7곳, 한의원 5곳, 약국 1곳 등이다. 이는 건강보험공표심의위원회 심의, 의결을 거친 것으로 요양기관 명칭과 주소, 대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등을 공개한다. 공표대상은 실제로 환자를 진료하지 않고 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 요양기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20%이상인 기관이다. A병원의 경우 실제 내원하지 않은 환자를 진료받은 것처럼 꾸며 거짓으로 1억 7천여만원을 청구했다. 복지부는 부당이득금을 환수조치하고 업무정지 100일 처분을 내리고 형법상 사기죄로 고발했다. 또 B병원은 해독주사 요법 등 비급여진료 비용을 환자에게 징수하고 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용을 이중청구했다. 복지부는 이를 확인, 1억 800여만원 규모의 부당이득금을 환수하고 업무정지 211일 처분과 더불어 사기죄로 고발 처리했다. 이번에 거짓청구 요양기관 14곳의 거짓청구액은 총 7억 1400만원에 달한다. 지난 2010년 거짓청구 기관 명단 공표 이후 현재까지 총 426개소가 대상에 올랐으며 이중 의원이 211곳으로 가장 많았으며 한의원 136곳, 치과의원 33곳, 병원 12곳, 요양병원 11곳, 한방병원 8곳 순이었다. 복지부 김헌주 건강보험정책국장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라고 전했다. 그는 이어 "특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 이외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=오승준우리 국민건강보험 제도는 모든 의료기관을 “요양기관”으로 당연 지정하면서 “요양급여”를 지급 받기 위한 각종의 까다로운 기준을 마련하고 있다. 심지어 국민건강보험의 적용을 받지 않는 비급여진료까지도 그 적응 기준을 국가가 정하고 있다. 의사가 “나는 보험 필요 없으니 비급여로 진료하고 알아서 진료비 받을게” 라고 선언해도 아무 소용이 없다. 법과 제도가 이를 금지하고 있기 때문이다. 의사들은 늘 “삭감”, “환수”, “부당청구” 등의 말에 민감하다. 이런 엄격한 국민건강보험 제도를 지탱하는 각종 장치 중 소위 끝판왕 이라고 부를 만한 것이 있다면 “현지조사”를 꼽을 수 있다. 자문변호사로서 현장에 있다가 우연히 조사 과정에 참여한 경험이 있는데, 진심으로 검찰 압수·수색보다 위압적인 느낌이었다. 사실상 강제로 자료를 제출받은 후 청구내역과 대조하고, 관계자에 대한 인터뷰 등으로 조사가 진행되는데, 그 과정에서 의료인들은 심한 모멸감을 느끼기도 한다. 특히 “이미 알고 나왔다”는 느낌의 기획조사를 받게 되면 사실상 범죄자 취급을 받게 된다. 마지막에 서명을 요구하는 확인서는 화룡정점이다. 서명을 하면 좋지 않다는 것을 뻔히 알고 있는데, 안하겠다는 명분도 딱히 없고, 서명하지 않으면 불이익이 있을 거라는 은근한 압박이 들어온다. 현지조사의 법적 근거와 관행 등 의료법 제61조는 “보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 관계 공무원을 시켜 그 업무 상황, 시설 또는 진료기록부ㆍ조산기록부ㆍ간호기록부 등 관계 서류를 검사하게 하거나 관계인에게서 진술을 들어 사실을 확인받게 할 수 있다. 이 경우 의료기관 개설자 또는 의료인은 정당한 사유 없이 이를 거부하지 못한다.” 라고 규정하여 복지부와 보건소에 조사 권한을 부여하고 있다. 그리고 조사 업무를 수행하기 위하여 필요한 경우에는 의료인, 의료기관의 장 등에 대하여 필요한 자료의 제출이나 의견의 진술 등을 요청할 수 있다고 규정한다. 한편, 복지부 고시 ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’에 따르면 심평원은 요양기관에 대하여 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다. 여기서 중요한 사실은, 현지조사, 행정조사에 관한 권한을 가지고 있는 곳은 심평원이 아니라 보건복지부라는 점이다. 행정조사기본법에 따르면 행정조사는 “행정기관이 정책을 결정하거나 직무를 수행하는데 필요한 정보나 자료를 수집하기 위하여 현장조사, 문서열람, 시료채취 등을 하거나 조사대상자에게 보고요구, 자료제출요구 및 출석, 진술요구를 행하는 활동”을 말하는데, 심평원은 행정기관이 아니기 때문이다. 즉, 심평원이 요양급여의 적정성 평가를 위해 병원에 자료제출을 요청할 수는 있지만, 그것이 독자적인 현지조사 권한을 의미하는 것은 아니다. 따라서 보건복지부 지침에 따르면, 보건복지부장관은 심평원 및 국민건강보험공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하되, 조사반은 보건복지부 조사담당자를 반장으로 지정하도록 하고 있다. 그리고 실질적으로도 현지조사반을 구성할 때에는 보건복지부 공무원이 형식적으로 포함되어 있는 경우가 대부분이다. 위법한 관행과 하급심 판례의 제동 런데 모두가 알고 있다시피 현장에 보건복지부 공무원이 상주하는 경우는 많지 않다. 뒤늦게 서류를 확인해 보면 ‘현지조사 명령서’, ‘현장조사서’ 등의 서류에 공무원 이름이 기재되어 있는 경우가 대부분이지만, 현장에서 보건복지부의 조사를 받았다는 경우는 손에 꼽을 정도다. 현지조사 과정에서 행정조사기본법의 요건을 충족하기 위해 보건복지부의 이름만 끼워 넣었다는 느낌이다. 영업정지 처분 등 관련 사건을 수임했을 때, 이런 절차적인 문제점, 영장주의 위배, 강요된 확인서, 조사 기간의 부당성 등을 주장하고 있지만 잘 받아들여지지 않았고, 법원은 기계적으로 사실관계 판단에 치중해 왔다. 예를 들어서 이 환자가 실제 이 치료를 받았는지 그렇지 않은지, 간호사가 실제 어떤 업무를 수행했는지 이런 쟁점 말이다. 그런데 최근 선고된 서울행정법원 하급심에서 유의미한 판결 선고가 있었다. 현지조사의 주체는 보건복지부 공무원이 되어야 하고 건강보험 심사평가원이나 국민건강보험공단의 직원은 그 조사를 지원하는 정도의 지위에 있다는 기본적인 원칙을 확인해준 것이다(서울행정법원 2019구합70520 업무정지처분 취소 등 청구 사건). 위 판결 이유를 요약하자면, 다음과 같다. i) 의료급여 기관에 대한 현지조사 권한은 보건복지부에 있고, 소속공무원이 실제로 현지조사를 집행해야 한다. ii) 보건복지부는 현지조사 권한을 심평원에 위탁하였다고 주장하지만, 법률적 근거가 없는 주장이다. iii) 의료급여법은 심평원이 검사업무를 지원할 수 있다고 규정하지만, 독자적인 조사권한이 있다는 의미는 아니다. iv) 보건복지부가 특정 현장조사에 관하여 업무를 개별적으로 위탁하는 것도 법률적 근거가 없다. 위와 같은 판단 하에 서울행정법원 제12부는, 복건복지부 공무원이 전혀 참여하지 않고 심평원 과장, 대리로 이루어진 조사원들이 시행한 조사는 위법하고, 그 과정에서 수집한 자료도 증거로 쓸 수 없다고 판시했다. 이에 따라 병원에 했던 영업정지처분을 취소했다. 시사점 및 대응 방안 이번 하급심 판례가 앞으로의 사건에 어느 정도 영향을 미칠지는 예측할 수 없으나, 적어도 위법한 관행에 경종을 울릴 정도의 효과는 있을 것으로 기대한다. 이런 판결이 가능하다는 것을 인지한 이상, 보건복지부가 현지조사 명령서에 이름만 들어가는 수준에서 탈피하여 법률상 조사주체로서 현지조사에 실질적으로 임할 것으로 기대된다. 조사를 받는 입장에서는 공무원이 제시하는 현지조사 명령서에 기재되어 있는 조사범위와 기간, 제출 자료 등을 신중하게 체크할 필요가 있다. 그리고 불필요한 수준에서 과도한 자료를 제공하거나 조사 범위가 확대되는 것을 경계할 필요가 있다. 갑작스러운 조사에 당황하여 침착하게 행동하기 어렵겠지만, 조사명령서를 꼼꼼히 읽어보면 대략적인 흐름을 예측해볼 수 있다. 가능하다면 이런 절차를 잘 알고 있는 사람에게 연락하여 조언을 구하는 것도 좋다. 그리고 여기저기서 많이 강조하는 말이라 다들 알고 있겠지만, 확인서에 서명은 정말 신중하게 결정해야 한다. 사실 변호사로서 생각하기에 확인서 서명 요구는 현장에서 조사대상자가 혼비백산해 있는 틈을 타 사실상 자백을 강요하는 것이기에 없어져야 할 관행이다. 하지만 사실 대부분의 조사에서는 말미에 확인서 날인을 요구하고 있으니, 만약 본인이 전혀 인정할 수 없는 사실까지 확인서에 기재되어 있다면 서로 기분이 상하지 않은 한도에서 서명을 거절하고 필요최소한의 한도에서 사실관계를 인정하는 지혜가 필요하다. 그 다음부터는 전문가의 영역이다. 실체적인 처분사유들, 즉 환자의 실제 내원 일수는 언제인지, 특정 진료가 실제로 이루어졌는지, 비급여진료를 하고 이중청구한 것은 아닌지 등의 위반 사실관계를 다투고 입증하는 전략 수립을 비롯하여, 위 판례가 언급한 행정조사 권한 등 현지조사 과정에서 발생할 수 있는 절차적인 위법성을 따지는 것은 전문가가 해야 할 일이다. 관련 자료들을 얼마나 담당변호사에게 잘 공유하고 협조하느냐에 따라 환수 금액 등에서 큰 차이가 발생할 수 있다. 법률과 규칙에 따라 의료기관을 운영하는 것이 가장 중요하겠지만, 불가피하게 조사를 받게 되었을 때에는 본인이 저지른 잘못 이상으로 처벌을 받지 않도록 똑똑한 전략을 세울 필요가 있다. 오승준 변호사 블로그 https://blog.naver.com/perro_law

메디칼타임즈=박양명 기자 부당청구 금액은 약 300만원에 불과한데 업무정지 1년이라는 처분을 받은 개원의가 있다. 현지조사 과정에서 관련 자료를 제출하지 않았다는 이유에서다. 법원은 보건복지부의 행정처분이 적법하다고 판단했다. 서울행정법원 제12부(재판장 홍순욱)는 최근 경기도에서 의원을 운영 중인 L원장이 복지부를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. L원장은 항소를 포기했고, 법원 판결은 그대로 확정됐다. L원장은 두 차례에 걸쳐 건강보험공단의 현지확인을 받았다. 건보공단 직원은 본인부담금 수납대장을 한 번에 4장씩 촬영했고, 진료기록부는 원본을 스캔했다. 건보공단은 현지확인 후 L원장의 부당청구 혐의를 발견, 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 복지부는 L원장에게 2014년 6월부터 2017년 5월까지 36개월치의 본인부담금 수납대장, 진료기록부 등의 제출을 요구했다. #i2#L원장은 36개월 중 1년이 조금 넘는 13개월 분의 자료만 냈다. 나머지 자료는 외래 환자별 수입금 내역을 전산으로 냈다. 여기에는 진료비 총액, 조합부담금, 본인부담금이 쓰여있다. L원장은 "수기로 된 자료가 어딨는지 찾지 못했다"라는 이유로 23개월치의 자료를 결과적으로는 내지 않았다. 더불어 "공단 직원에게 본인부담금 수납대장을 전달했지만 돌려받지 못해 현지조사 당시 제출할 수 없었다"고 변명했다. 복지부는 L원장이 낸 13개월치의 자료에서 부당청구를 확인했다. 비급여 대상 진료 후 요양급여비를 이중청구하고, 약제비를 부당청구했으며, 진료실 밖에서 전화로 진료하고 급여비를 청구한 것으로 드러났다. 부당금액은 299만원으로 부당비율은 1.6%에 불과했다. 현행 건강보험법 시행령에 따르면 부당비율이 1% 이상 2% 미만이면 업무정지 처분을 받지 않는다. 이에 따르면 L원장은 업무정지 처분 대상이 아니다. 하지만 그는 결과적으로 1년에 달하는 업무정지 처분을 받았다. 복지부가 달라고 한 서류를 제출하지 않았기 때문이다. 건강보험법 시행령에는 요양기관이 현지조사 관련 서류 제출 명령 위반, 거짓 보고, 거짓 서류 제출, 관계 공무원의 검사나 질문을 거부, 방해나 기피했을 때는 업무정지 기간을 1년으로 한다는 내용이 있다. 법원은 "L원장은 수기로 된 본인부담금 수납대장을 따로 작성해 관리하고 있었고 전산자료는 요양급여비 청구를 위해 작성된 자료로 수기 대장과 차이가 있을 수 있다"고 판단했다. 이어 "복지부가 관계서류를 제출받지 못하면 급여비 청구의 적정여부 판단 근거자료를 확보하지 못하게 돼 사후통제 및 감독이 불가능하게 된다"며 "L원장에 대한 업무정지 처분은 적절한 것으로 보인다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자 정부가 현지조사 후 부당청구를 확인, 업무정지 등 행정처분을 할 때 '단순 착오청구' 여부를 신중히 살펴야 할 전망이다. 착오청구를 거짓청구로 단정짓고 행정처분을 내린 보건복지부의 행태가 재량권 일탈 남용이라는 법원 판결이 나왔기 때문이다. 서울고등법원 제4행정부(재판장 이승영)는 최근 서울 P내과 원장이 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관업무정지처분 취소 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내린 1심을 유지했다. 복지부는 상고를 포기했다. 복지부는 P내과를 대상으로 현지조사를 실시 ▲비급여 대상 진료 후 급여비 이중청구 ▲건강검진 후 급여비 이중청구 ▲진찰료 산정기준 위반 등으로 2151만원을 부당청구 했다며 업무정지 50일 처분을 내렸다. P내과 원장은 전자차트 프로그램 사용 미숙으로 인한 착오청구였다고 항변했고 법원은 이를 받아들였다. P내과 원장은 "전자차트 프로그램을 조작하면서 '비청구'로 돼야 할 묶음코드의 하부 항목이 자동으로 청구되는 것을 알지 못해 착오로 청구된 것"이라며 "요양급여 부당청구에 대한 고의는 없었다"라고 호소했다. P내과 원장 설명에 따르면 건강검진 관련 코드를 결합해 '묶음코드'를 설정하고 '묶음코드가 내려질 때 선택된 내원일을 비청구로 만듦'이라는 항목에 체크해 해당 항목의 요양급여 청구를 막고 있었다. 그런데 건강검진을 받은 환자에 대해 건강검진 당일 진찰 또는 처방을 실시하면서 급여를 청구하기 위해 '내원일을 비청구로 만듦' 부분을 '청구'로 바꿨다. 그러면서 '묶음 세부 리스트 수정'을 통해 개별코드 청구방법을 '비청구'로 고치는 과정을 누락했고 묶음코드 하부 항목이 청구되는 결과가 나온 것이다. 재판부는 "P내과 원장의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유라고 인정하기는 어렵다고 하더라도 행위의 경위에 비춰봤을 때 속임수에 해당한다고 볼 수 없다"라며 "프로그램 조작상 문제점이 교정되지 못해 착오청구가 반복됐다"라고 선을 그었다. 그러면서 "복지부가 업무정지 기간을 최고한도로 정하면서 P내과 원장이 속임수를 사용했는지 재량에 의한 감경을 참작할 사유가 있는지 여부 등을 검토해 재량권을 행사해야 하는데 이를 인정할 자료를 제출하지 않았다"고 설명했다. 또 "P내과 원장도 세무처리 과정에서 건강보험심사평가원 청구액보다 건강보험공단 지급액이 더 많다는 이야기를 듣고 처방 서비스 관리직원에게 요청해 두차례 전산 프로그램에 대한 정밀 점검을 받는 등 나름대로 이중청구를 하지 않기 위해 노력했던 것으로 보인다"라고 밝혔다. 법원은 2018년 도입된 자율점검 제도를 P내과에 유리하게 해석했다. 자율점검제는 심평원이 요양급여비 부당청구 가능성을 인지해 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 자체 점검한 후 결과를 자율적으로 제출하는 제도다. 재판부는 "자율점검 제도는 P내과 원장에게 이뤄진 처분 이후 시행돼 이 사건에 적용되지는 않는다"라면서도 "제도 목적이나 취지에 비춰 보면 단순한 요양급여비 청구 프로그램 상 착오로 인한 부당청구는 자율점검 제도를 적용할 만한 사안이라는 점에서 참작할 수 있다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자비급여 수술인 라식, 라섹 등 시력교정술을 하고서 진료비를 청구했다면 명백한 이중청구에 해당한다는 판결이 나왔다. 수술 예약비 명목으로 검사비를 받았다 하더라도 비급여 시술인 만큼 이를 국민건강보험공단에 청구하는 것 자체가 부당청구에 해당한다는 것이 법원의 판단이다. 서울고등법원은 라식 수술에 필요한 검사료를 공단에 청구하다 부당청구로 업무정지처분을 받은 의사가 처분이 부당하다며 제기한 항소심에서 요구를 모두 기각했다. 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2013년 국민건강보험공단이 A의원에 현지확인을 실시하고 라식, 라섹 등 시력교정술을 실시하고도 요양급여비용을 청구한 사실을 적발하면서 시작됐다. 이에 따라 공단은 이를 부당청구로 판단해 보건복지부에 현지조사를 의뢰했고 그 결과 A의원 원장이 3431만원을 부당청구했다고 결론내리고 40일간의 업무정지 처분을 내렸다. 실제로 A의원 원장은 비급여 대상인 시력교정술 비용을 이미 비급여로 모두 받아놓고도 진찰료와 검사료 명목으로 2330만원을 청구했으며 원외처방전을 발행해 약제비도 1100만원을 청구했다. 하지만 A의원 원장은 이 비용은 실제 검사비가 아니라 수술 예약비로 진찰료와 구분하기 위해 편의상 마련한 항목이라고 주장했다. 최초 내원시 5만원의 기초 검사료만 받았으며 이후 진찰료와 약제비 등은 모두 비급여로 처리해 공단에 청구한 적이 없다는 것이다. 결국 최초 검사료는 아직 시력교정술을 시행하기 전의 일인 만큼 이를 부당청구로 판단하는 것은 보건복지부의 자의적인 해석이라는 주장이다. 그러나 재판부는 이러한 원장의 요구를 받아들이지 않았다. 이미 조사에서 이중청구에 해당하는 명백한 근거가 있다는 결론이다. 재판부는 "병원이 제출한 차트와 진료비 확인서, 청구내역 대조를 통해 이미 방문 목적과 시력교정술 전 후 방문 횟수 및 분인부담금 납입 여부를 확인했다"며 "이를 통해 시력교정술 비용을 모두 비급여로 납부한 환자 중 공단에 청구한 내용을 추려냈다"고 설명했다. 이어 "결국 이렇게 추려진 환자들은 진찰료와 검사료를 비급여와 요양급여로 모두 받은 이중청구에 해당한다는 의미"라고 강조했다. 또한 재판부는 이러한 비용이 수술 전 기초 검사로서 사실상의 예약 비용이라는 주장도 받아들이지 않았다. 재판부는 "국민건강보험법에 따르면 시력교정술은 비급여 대상으로 규정하고 있고 이를 실시하기 전에 진찰과 검사를 거쳐 실시 여부를 결정할 수 밖에 없는 것이 현실"이라며 "따라서 비급여 대상인 시력교정술이란 수술 자체뿐 아니라 이에 포함된 수술 전후 검사와 진찰, 검사, 처치 모두를 포함한다고 봐야 한다"고 못박았다. 아울러 "따라서 수술 전 검사이기 때문에 청구할 수 있다는 원장의 주장은 받아들이기 힘들고 이를 이중청구로 본 복지부의 판단은 정당하다"며 "따라서 이 사건의 처분은 모두 적법한 만큼 소송을 기각한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=김혜정 현지조사는 부당청구에 대한 행정처분이 따르기 때문에 요양기관에는 상당한 부담의 대상이 된다. 요양기관이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받거나 수진자로부터 본인부담금을 부당하게 징수한 사실이 확인된 경우 부당금액에 대한 부당비율 및 부당종류에 따라 부당이득금의 환수뿐 아니라 업무정지처분(과징금 부과처분), 면허자격정지처분 및 형사고발까지 이루어질 수 있다. 건강보험심사평가원이 공개한 자료에 의하면 2013년도부터 2017년도 5년간 현지조사를 실시한 기관에 대한 부당기관수 비율은 85.2%에서 92.9%이며, 이 기간 중 형사고발 조치된 기관은 총 494개소이며, 고발 사유는 거짓청구가 69.8%인 345개소로 대부분을 차지했다. 행정처분의 내용 및 관련근거를 살펴보면. ❍ 부당이득금 환수(국민건강보험법 제57조) 처분의 원인이 되는 부당사항에 대하여 기 지급된 부당금액에 대한 진료비를 환수하며, 본인부담 과다징수로 인한 수진자 부담금은 공단이 환수하여 수진자에게 환급힌다. ❍ 업무정지처분 또는 과징금 부과처분(국민건강보험법 제98조 및 동법 시행령 제70조 별표5) 업무정지처분은 1년의 범위내에서 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지처분이 이루어지며, 현지조사를 거부․방해한 경우 또는 진료기록부, 본인부담수납대장 등 관련서류를 제출하지 않는 경우에도 1년 이내의 업무정지처분을 적용한다. 아울러 5년 이내에 업무정지처분을 받은 경우에는 1년 이내에서 업무정지기간의 2배에 해당되는 처분을 적용받을 수 있다. 과징금 부과처분은 복지부에서 정한‘요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침’에 따라 업무정지기간을 대신하여 금전으로 대체하는 것이다. 업무정지기간이 10일인 경우 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배에 해당하는 금액으로 한다. ❍ 면허자격정지처분(의료법 제66조제1항, 제68조 및 의료관계행정처분규칙 제4조, 약사법 제79조제2항제2호 및 동법 시행규칙 제96조(별표8)) 부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓으로 청구(거짓청구 및 비급여이중청구 등)한 경우에는 1년 이내의 범위 안에서 업무정지처분과 별개로 면허자격정지처분을 받게 된다. ❍ 형사고발(국민건강보험법 제115조 및 116조) 현지조사를 거부․방해 또는 기피하거나 진료비 거짓청구 금액이 750만원 또는 거짓청구비율이 10% 이상인 기관, 업무정지기간 중에 요양급여를 행한 경우 업무정지 등 행정처분과 별도로 형사고발 한다. ❍ 위반사실의 공표(국민건강보험법 제100조 및 동법 시행령 제72조) 거짓청구한 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관 중에서 공표심의위원회의 회의를 거쳐 공표대상자로 선정된 요양기관에 대해 위반내용, 처분내용, 요양기관의 명칭, 주소, 대표자성명 등을 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도와 시ㆍ군ㆍ자치구 및 보건소의 홈페이지에 공표한다. 최종 처분을 하기 전에 처분사유, 근거 법령을 사전에 서면으로 통지하고 의견진술의 기회를 부여하도록 규정하고 있으므로 조사가 마무리 되어 확인서에 서명을 하였다하더라도 의견진술 기간 동안에 부당청구 명단 등에 대한 모든 입증책임은 요양기관으로 넘어오므로 오류여부에 대하여 반드시 확인할 필요가 있겠다. 아울러, 행정처분 사전통지서에는 처분의 제목, 과징금 액수 또는 업무 정지기간 등 예정된 처분의 내용이 통보 되므로 행정처분 정도를 예측할 수 있다. 따라서, 업무정지 처분에 해당되는 경우라면 업무 정지 처분 시기 및 업무정지 처분 대신 과징금 처분(12개월의 범위 안에서 분할 납부가능)으로 받을 것인지 등에 대하여 요양기관 경영에 도움되는 최선의 선택을 위해 경우에 따라서는 관련 전문가 도움을 받을 것을 권장한다.